Kaj je dopolnilno zdravstveno zavarovanje?

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje je prostovoljno zavarovanje, kar pomeni, da ga imamo sklenjenega samo, če to sami želimo. To zavarovanje krije razliko doplačila do polne cene zdravstvenih storitev (zdravila, posegi, nega, pripomočki), ki ga obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije. Na žalost obstaja vedno več zdravstvenih storitev, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ne pokriva, zato razliko v ceni plačate iz svojega žepa, če nimate sklenjenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.

Kaj vse krije dopolnilno zdravstveno zavarovanje?

  • Zdravstvene storitve na področju vseh zdravstvenih dejavnosti, ki niso krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vključno s storitvami nastanitve in prehrane v bolnišnici ali zdravilišču,
  • vsa zdravila s pozitivne in vmesne liste (do priznane vrednosti za to zdravilo), predpisana na recept,
  • ne nujni reševalni prevozi, 
  • zdravstveni pripomočki, 
  • ortopedski, slušni, očesni, ortodontski in drugi tehnični pripomočki ter zobno protetični nadomestki,
  • storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti,
  • storitve v specialističnih ambulantah, bolnišnicah in zdraviliščih kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del oskrbe v bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, medicinske pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb, ki nastanejo izven dela,
  • storitve v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi najzahtevnejšimi operativnimi posegi ne glede na razlog,
  • storitve v zvezi z intenzivno terapijo, radioterapijo, dializo in drugimi nujnimi najzahtevnejšimi diagnostičnimi, terapevtskimi in rehabilitacijskimi posegi.
     

 

V Sloveniji dopolnilno zdravstveno zavarovanje ureja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). 

Ta zakon ureja sistem zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja, določa nosilce družbene skrbi za zdravje in njihove naloge, zdravstveno varstvo v zvezi z delom in delovnim okoljem, ureja odnose med zdravstvenim zavarovanjem in zdravstvenimi zavodi ter uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja. »Dopolnilno zavarovanje predstavlja javni interes Republike Slovenije in se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja. Skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem dopolnilno zavarovanje predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb po tem zakonu.« 

»Javni interes Republike Slovenije na področju dopolnilnega zavarovanja se uresničuje tako, da zaradi varovanja interesov zavarovancev država s tem zakonom zagotavlja enako obravnavo zavarovancev ne glede na starost, spol in zdravstveno stanje.« 

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, člen 62.b 

Zavarovalnica, ki izvaja dopolnilno zavarovanje, mora: 

  1. sprejeti v to zavarovanje vse osebe, ki so obvezno zdravstveno zavarovane po tem zakonu in se želijo pri njej zavarovati, ter jih pri sprejemu v zavarovanje enako obravnavati; 
  2. obravnavati vse zavarovance dopolnilnega zavarovanja enako, razen v primerih iz tretjega in četrtega odstavka tega člena; 
  3. sklepati ta zavarovanja za najmanj eno leto, razen v primeru zavarovanja oseb, katerih status zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju je časovno omejen; 
  4. vsakemu zavarovancu v času trajanja zavarovanja kriti razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje, oziroma del te razlike, ko se doplačilo nanaša na pravico do zdravil z določeno najvišjo priznano vrednostjo in medicinskih pripomočkov. 

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, člen 62.c 

Zavarovalnica ne sme odpovedati pogodbe o dopolnilnem zavarovanju, razen v primeru neplačila premije. Če zavarovanec ali druga zainteresirana oseba do zapadlosti ne plača premije po pogodbi o dopolnilnem zavarovanju, obveznost zavarovalnice preneha po 60 dneh od dneva, ko je bilo zavarovalcu oziroma zavarovancu vročeno priporočeno pismo zavarovalnice z obvestilom o zapadlosti premije. Za vročanje se uporabljajo pravila o osebnem vročanju iz zakona, ki ureja upravni postopek. 

Zavarovalnica lahko po izteku roka iz prejšnjega odstavka razdre pogodbo o dopolnilnem zavarovanju brez odpovednega roka in izterja neplačane premije s pripadajočimi obrestmi. Razdrtje zavarovalne pogodbe in prenehanje zavarovalnega kritja nastopi z iztekom roka iz prejšnjega odstavka, če je bil zavarovalec oziroma zavarovanec v priporočenem pismu z obvestilom o zapadlosti premije in prenehanju zavarovalnega kritja iz prejšnjega odstavka o tem primerno obveščen. 

Zavarovalec lahko poda odpoved od pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju po poteku enega leta od začetka veljavnosti zavarovanja, pred tem rokom pa v primerih prenehanja statusa zavarovane osebe v obveznem zavarovanju. Odpovedni rok za zavarovalca je tri mesece. Pod enakimi pogoji lahko svoje soglasje k zavarovalni pogodbi prekliče tudi zavarovanec.
 

 

Gibanje cen dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v zadnjih desetih let

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje si lahko uredite pri eni izmed treh zavarovalnic v Sloveniji: 

  • Adriatic Slovenica, 
  • Vzajemna in 
  • Zavarovalnica Triglav. 

Kot je zakonsko določeno, dopolnilna zdravstvena zavarovanja krijejo enake zdravstvene storitve, zato je vaša zdravstvena obravnava enaka, ne glede na to, pri kateri zavarovalnici ste zavarovani. Cene posameznih zavarovalnic za dopolnilno zdravstveno zavarovanje niso enake. Te so se skozi leta spreminjala, v povprečju se je zavarovanje podražilo za kar 46,22 % v desetih letih. Izračun v tabeli prikazuje odstotek prihranka zavarovalca pri plačilu premij za dopolnilno zdravstveno zavarovanje v obdobju od 1. 3. 2009 do 1. 11. 2019, do katerega bi bil zavarovalec upravičen, če bi redno izkoristil svojo pravico do menjave zavarovalnice. Kot prihranek so upoštevane tiste ugodnosti, ki so jih zavarovalnice v obliki vrednostnih bonov ali dobroimetja ponudile svojim novim zavarovalcem. Izračun je narejen ob predpostavki, da je zavarovalec izkoristil svojo pravico do menjave zavarovalnice takoj, ko so bili za to izpolnjeni zakonski pogoji, upoštevajoč tudi obvezni trimesečni rok za odpoved pogodbe.

 

Ni presenetljivo, da Slovenci radi menjamo zavarovalnice. Naši podatki kažejo, da v Sloveniji več kot 100.000 ljudi letno zamenja zavarovalnico, pri kateri plačuje dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

 

Poleg obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja obstaja še vrsta zavarovanj, ki jih imenujemo »dodatna zdravstvena zavarovanja«. Razumljivo je, da slednje velikokrat enačijo. Treba pa je poudariti, da:

 

 

Vendar, kot smo ugotovili, nam dopolnilno zdravstveno zavarovanje omogoči zdravniško obravnavo, ki je ni treba plačati na licu mesta. V primeru, da želimo dobiti diagnozo, ko se nas loti nekaj resnejšega od prehlada, nas osebni zdravniki napotijo k specialistom, kjer pa brez dodatnega zavarovanja pride do zapletov. Če želimo, da je za naše zdravje poskrbljeno takrat, ko to potrebujemo, ali pa v doglednem času, bomo brez dodatnih zavarovanj to težko dosegli.

 

Sodeč po statističnih podatkih boste preglede in storitve specialistov potrebovali redno. Posamezniki, ki v času svojega življenja ne potrebujejo zdravljenja pri specialistu, so v današnjih časih bolj izjema kot pravilo. 

Vedno več mlajših oseb potrebuje zdravljenje pri specialistih, kot sta npr. ortoped in dermatovenerolog. Brez dodatnega zavarovanja obtičimo v nedopustno dolgih čakalnih dobah.
 

 

»Število čakajočih nad strokovno dopustno čakalno dobo se je v zadnjem letu dni kljub dodatnim milijonom – gre za 47 milijonov evrov ali več, natančen podatek ni znan – spet povečalo, za 16,7 odstotka! Januarja 2018 je na zdravstveno obravnavo, torej na pregled, preiskavo ali na poseg za 59 vrst zdravstvenih storitev nedopustno dolgo čakalo 47.360 pacientov, decembra pa že 55.248.«

 

Na dan 1. 1. 2019 je za 25 izbranih vrst zdravstvenih storitev na prvi pregled čakalo 65.718 oseb, od tega je nad dopustno mejo čakalo 29.933 oseb, kar predstavlja 45,55 % od vseh čakajočih na prvi pregled v specialistični ambulanti. Na drugi strani je na 379 izbranih vrst zdravstvenih storitev čakalo 65.630 oseb, od tega jih je nad dopustno mejo čakalo 22.606, kar predstavlja 34,44 % vseh čakajočih na terapevtsko diagnostično storitev. Skupaj na prve preglede in ostale storitve nad dopustno mejo čaka 52.539 oseb, kar predstavlja 40 % vseh čakajočih.

Povprečna čakalna doba na prvi termin s stanjem na dan 1. 1. 2019 za prve preglede pri stopnji nujnosti »ZELO HITRO«

 

Pri prvih pregledih nad dopustno čakalno dobo pri stopnji »Hitro« čaka 14.763 oseb, kar je 1.279 več kot pri stopnji nujnosti »Redno«, kjer število čakajočih oseb nad dopustno dolgo dobo znaša 13.484. Podatki kažejo, da je število čakajočih nad dopustno čakalno dobo pri stopnji nujnosti »Hitro« pri 50 % vseh izbranih prvih pregledov večje kot pri stopnji nujnosti »Redno«. Pri stopnji »Hitro« nad dopustno čakalno dobo na prvi pregled čaka 52 % vseh čakajočih, medtem ko delež pri stopnji »Redno« znaša 39 % od vseh, ki so vpisani pri tej stopnji nujnosti. Največji delež čakajočih nad dopustno mejo najdemo pri stopnji nujnosti »Zelo hitro«, kjer na prvi pregled nad dopustno mejo čaka 77 % vseh čakajočih, pri ostalih zdravstvenih storitvah pa je delež takšnih 76 %

Ti podatki so še bolj nazorni pri čakalnih dobah za terapevtsko-diagnostične storitve.
Delež in skupno število čakajočih nad dopustno čakalno dobo pri prvih pregledih glede na stopnjo nujnosti za stanje na dan 1. 1. 2019

 

V grafu so rdeče obarvane tiste ambulante, pri katerih je povprečna čakalna doba presegla 14 dni. Postavljeno mejo v povprečju presega od 12 od 25 prvih pregledov, na tem mestu bomo izpostavili le nekaj najdaljših, in sicer:

  • okulistični pregled zaradi očal s povprečno čakalno dobo 49 dni;
  • dermatološki pregled s povprečno čakalno dobo 34 dni;
  • urološki pregled s povprečno čakalno dobo 32 dni;
  • revmatološki pregled s povprečno čakalno dobo 30 dni;
  • ortopedski pregled s povprečno čakalno dobo 29 dni.

Zavarovalnice nam nudijo dodatno zdravstveno zavarovanje za naslednje storitve:

  • CT, CTA (računalniška tomografija/ angiografija)
  • MR, MRA (magnetna resonanca)
  • Scintigrafija ščitnice
  • Irigografija
  • UZ vodena biopsija notranjih organov in prostate
  • Endoskopski UZ
  • Artrografija
  • Gastroskopija
  • Kolonoskopija
  • Mielografija
  • Patohistološka preiskava
  • Poseg na očesu (siva mrena, pterigij, pinguekula, xantalazma, entropij)
  • Poseg na solznih žlezah in solzevodih
  • Artroskopski poseg na komolcu, kolenu ali gležnju (najvišja dopustna vrednost posameznega posega je 4.500 EUR)
  • Operativno zdravljenje krčnih žil
  • Koronarografija
  • PTA (balonsko širjenje žil ali perkutana transluminalna angioplastika)
  • Operacija karpalnega kanala
  • Rektoskopski poseg
  • Polipektomija
  • UZ razbijanje ledvičnih kamnov
  • Hidrokela, spermatokela ali varikokela
  • Operacija hemoroidov
  • Incizija analne fisure
  • Endoskopska operacija v zadnjem delu širokega črevesa
  • Operacija kile
  • Endoskopska operacija nosu in obnosnih votlin
  • Klasična ali endoskopska mukotomija
  • Endoskopska ablacija polipov
  • Operacija halux valgusa
  • Večja ekcizija izrastkov kože, brazgotin in mehkih delov
  • Elektrokoagulacija kožnih tvorb
  • Nadstandardna zobozdravstvena storitev: kritje stroškov doplačil za nadstandardne zobozdravstvene storitve in material, ki presegajo standard v obveznem zdravstvenem zavarovanju (OZZ) kot npr.: bela zalivka od 4. zoba dalje (bela zalivka na prvih treh zobeh je krita iz OZZ), indirektna zalivka, brezkovinska keramična prevleka, kovinsko-keramična prevleka, brezkovinski keramični mostiček, kovinsko-keramični mostiček, zatiček iz kompozitnega materiala, strojno širjenje kanala ...).
  • Zobnoprotetična rehabilitacija po nezgodi: kritje stroškov zobnoprotetičnih storitev in nadomestkov v primeru poškodbe zoba zaradi nezgode
  • Zobozdravstvena storitev preventive in protetike: kritje stroškov samoplačniških zobozdravstvenih storitev preventive in zobne protetike kot npr.: čiščenje zobnega kamna in peskanje, začasna prevleka in začasna proteza, implantat ...
  • Rak ustne votline s potrebo po protetiki: izplačilo nadomestila, če se zaradi diagnoze raka ustne votline ali njegovega zdravljenja izkaže potreba po zobozdravstvenih storitvah na področju zobne protetike.

Kot vidimo, lahko samo z dodatnim zdravstvenim zavarovanjem prav poskrbimo zase in za svojo družino. Brez tega nas čaka samo nemogoča čakalna vrsta, v kateri se naše stanje le slabša. Kako pa imate zavarovanje urejeno vi?